lunes, diciembre 12, 2005

HISTORIA DE ROCIO CAMARENA Y HECTOR RIVERA

  • FICHA CLINICA
    Masculino
    32 años
    Soltero
    Laminero Automotriz
    Originario de Sayula, Jalisco
    Reside en Guadalajara

  • MOTIVO DE CONSULTA
    Dolor en hipocondrio derecho
  • EVOLUCIÓN
    o Inicia 5 días previos a su ingreso con dolor punzante en hipocondrio derecho, que se exacerba con el movimiento, se acompaña de nauseas y presenta fiebre de 39º C con predominio vespertino con escalofríos. Perdió 5 kilos en 10 días aproximadamente.
  • ANTECEDENTES
    o Diabetes, hipertensión y cardiopatías negadas.
    o Desde hace 5 años toxicomanías de drogas inhaladas (cocaína).
    o No fuma
    o Alcohólico desde hace 16 años. Toma un litro diario aproximadamente.
    o No refiere alergias.
    o No ha recibido transfusiones.
    o No quirúrgicos.
    o Tiene tatuajes en ambos brazos.
    o No convive con animales.
    o Tiene todas las vacunas de la infancia.
    o Vivienda urbana.
    o Heredo-familiares ninguno de importancia médica.
  • INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
    Cardiorrespiratorio: sin datos patológicos.
    Digestivo: nauseas, pirosis.
    Endocrino: pérdida de peso.
    Hematopoyético y linfático: palidez de tegumentos.
    Músculo esquelético: sin alteraciones.
    Urinario: sin alteraciones.
    Piel y anexos: palidez de tegumentos.
  • EXPLORACION FISICA
    paciente conciente tranquilo y cooperador al interrogatorio y exploración, se encuentra desgastado, sin cambios de coloración en piel, sin lesiones ni cicatrices, ni fascies patológicas, esta ubicado en tiempo, lugar y persona.
    PESO: 55 kg.
    TALLA: 1.65
    TA: 110/70
    FC: 90
    PULSO: 88
    FR.: 22
    CABEZA Y CUELLO: Sin alteraciones,
    TORAX: Sin alteraciones
    ABDOMEN: Sin cicatrices, ruidos peristálticos presentes sin alteración, sin hipersensibilidad cutánea, con dolor intenso en hipocondrio derecho, sin irradiación, sin presencia de rebote ni murphy, palpándose hepatomegalia de 5 cms por debajo del reborde costal.
    EXTREMIDADES: Sin datos patológicos
    Resto de exploración sin alteraciones


  • ABORDAJE DIAGNOSTICO

1.-Signo o síntoma principal: Dolor en hipocondrio derecho2.-Dx. Topográfico: hígado, vesícula, colon
3.-Dx. Sindromático: Síndrome de falla hepática

4.-Dx. Etiológico:
Hepatitis viral.
Colecistitis litiásica.
Absceso hepático.

HEPATITIS VIRAL: En general, el paciente se encuentra cansado, inapetente, con intolerancia a la grasa y pérdida de su capacidad olfatoria, que en los fumadores condiciona una inapetencia por el tabaco. A veces hay náuseas y vómitos. Muchos pacientes refieren dolor en el hipocondrio derecho, junto con una sensación de distensión abdominal, y otros presentan diarrea. En ocasiones hay cefalea, que puede asociarse a un exantema urticariforme. En la hepatitis A con frecuencia aparece fiebre, que puede alcanzar los 39 °C, no acompañada de escalofríos,de 1 o 2 días de duración.
son la elevación de la bilirrubinemia, con incremento de ambas fracciones, y el aumento de la actividad de las aminotransferasas séricas (transaminasas). Éstas se hallan habitualmente 20-40 veces por encima de los valores normales, con mayor actividad de la ALAT (GPT) que de la ASAT (GOT). La actividad de la fosfatasa alcalina está moderadamente aumentada, así como la de la gammaglutamiltranspeptidasa; la VSG y el proteinograma son habitualmente normales, al igual que el hemograma y las pruebas de coagulación.





COLECISTITIS LITIASICA: El ataque de colecistitis se inicia como un cólico biliar, pero al inflamarse la pared vesicular el dolor se localiza en el hipocondrio derecho, el cual es selectivamente doloroso a la palpación.
De modo habitual, el cuadro doloroso es moderado y se acompaña de anorexia, náuseas y vómitos. La temperatura se eleva hasta unos 38 °C; cuando la fiebre es más alta deben sospecharse complicaciones supurativas.


ABSCESO HEPATICO La forma clásica cursa con fiebre alta precedida de escalofríos, dolorimiento en el hipocondrio derecho y mal estado general. Los casos de abscesos múltiples suelen cursar de manera aguda. Son comunes las formas insidiosas, en especial en ancianos, que producen afectación del estado general, febrícula y escaso dolor o ausencia de éste. En los casos de localización infradiafragmática puede haber tos, dolor en el hombro y derrame pleural derecho. de fiebre, hepatomegalia y la auscultación de un roce sobre la superficie hepática.






ESTUDIOS LABORATORIALES

Bilirrubina total……………….1.2 UI/ml
Bilirrubina directa…………….0.30 UI/ml
Bilirrubina indirecta…………..0.90 UI/ml
Urea…………………………...35 mg/dl
Creatinina……………………..0.8 mg/dl
TGP……………………………53.2 U/lt.
TGO…………………………...47.6 U/lt.
Hb………………………………11.2
Hto………………………………36%
C.M.H.G………………………...31
ERITROCITOS………………….3´960´000
LEUCOS………………………....6´700
PLT………………………………320´000
LINFOCITOS……………………35%
MONOCITOS……………………0%
ESOINOFILOS…………………..1%
BASOFILOS………………………0%
SEGMENTADOS…………………64

COPROLOGICO
Sangre oculta en heces
Quistes de E. Histolitca
Quistes de áscaris lumbricoides









DIAGNOSTICO FINAL: ABSCESO HEPATICO AMEBIANO
TRATAMIENTO: METRONIDAZOL 500 mg IV CADA 6 hs POR 10 DIAS ADEMAS DE DRENAJE PRECUTANEO

1 Comments:

At 2:50 p.m., Blogger Jonh Neo said...

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